Erasmus MC screent te vroeg geboren kinderen binnen een uur op erfelijke gevoeligheid voor antibiotica

Een wattenstaafje in de wang, vlak na de geboorte

Het Erasmus MC in Rotterdam is deze week begonnen met een DNA-test bij te vroeg geboren kinderen op de intensive care. Kort na de geboorte wordt met een wattenstaafje wat wangslijm afgenomen. Daarin wordt gezocht naar een erfelijke variatie die bepaalt of een kind blijvende gehoorschade oploopt van een antibioticum dat op vrijwel elke couveuseafdeling standaard wordt gegeven.

De uitslag moet er binnen een uur zijn. Dat tijdsvenster is geen streven maar een harde eis, want bij een vermoeden van infectie moet het antibioticum zo snel mogelijk worden toegediend. Komt de uitslag later, dan is de behandeling al gestart en heeft de bepaling geen praktisch nut meer.

Waarom bijna elk couveusekind gentamicine krijgt

Bij een te vroeg geboren kind is vaak niet meteen duidelijk of er een infectie speelt, en zo ja welke. Wachten op een kweek kost dagen, en dat is bij een pasgeborene met een onrijp afweersysteem te lang. Daarom wordt standaard breed behandeld, met een combinatie waarin gentamicine een vaste plaats heeft.

Gentamicine werkt tegen een brede groep bacterien, is goedkoop en wordt al decennia gebruikt. Het middel heeft wel een bekende bijwerking, want het kan het binnenoor beschadigen. Bij de meeste kinderen gebeurt dat niet, maar bij een kleine groep is een enkele gift al genoeg voor blijvende doofheid.

Een variatie die uitsluitend via de moeder wordt doorgegeven

Die kleine groep is genetisch te herkennen. Het gaat om een variatie in het DNA van de mitochondrien, de energiefabriekjes in de cel. Wie die variatie draagt heeft een binnenoor dat uitzonderlijk gevoelig is voor deze klasse antibiotica. Naar schatting heeft ongeveer een op de drie- tot vierhonderd kinderen de aanleg.

Mitochondriaal DNA erft alleen via de moeder over. Dat betekent dat een positieve uitslag bij een pasgeborene ook iets zegt over de moeder, haar zussen en haar andere kinderen. Zij lopen hetzelfde risico, vaak zonder dat ze het weten, en kunnen die kennis later gebruiken wanneer zij zelf antibiotica nodig hebben.

De klok is het lastigste onderdeel

Technisch is de test niet nieuw. In Engeland is eerder aangetoond dat een snelle bepaling aan het bed werkt en dat gehoorschade daarmee te voorkomen is. Ron van Schaik, hoogleraar farmacogenetica en klinisch chemicus in het Erasmus MC, wijst erop dat de moeilijkheid vooral in de logistiek zit.

Een uitslag binnen een uur betekent dat de afname, het vervoer naar het laboratorium, de bepaling zelf en de terugkoppeling naar de behandelaar allemaal binnen dat uur moeten passen. Dag en nacht, ook in het weekend. Een ziekenhuis moet daar personeel en apparatuur voor vrijmaken op momenten dat een laboratorium normaal gesproken op halve kracht draait.

Waarom niet gewoon iedereen een ander middel krijgt

De voor de hand liggende vraag is waarom er niet standaard een alternatief antibioticum wordt gegeven. Dat kan, maar het heeft een prijs. Alternatieven zijn doorgaans breder of duurder, en breed gebruik daarvan versnelt de ontwikkeling van resistentie. Juist bij pasgeborenen wil de zorg de middelen die nog werken zo lang mogelijk achter de hand houden.

De test maakt het mogelijk om precies dat kleine deel van de kinderen af te schermen dat het echt nodig heeft, en de rest de bestaande behandeling te blijven geven. Dat is een fijnere afweging dan alles of niets, en het verklaart waarom een snelle bepaling meer oplevert dan simpelweg overstappen op een ander middel.

Wat een positieve uitslag praktisch betekent

Valt de test positief uit, dan schakelen de artsen over op een ander middel voordat de eerste gift is gegeven. Het kind krijgt dan nog steeds behandeling tegen een mogelijke infectie, alleen zonder het risico op gehoorverlies. De uitslag wordt vastgelegd, zodat die ook bij latere ziekenhuisopnames beschikbaar is.

Daarnaast volgt een gesprek met de familie. Omdat de aanleg via de moederlijn loopt, krijgen ouders het advies om ook andere familieleden te laten informeren. Daarmee wordt een enkele bepaling op de couveuseafdeling in feite een signaal dat een hele familietak kan beschermen.

Van een Rotterdams programma naar de rest van het land

Het Erasmus MC is het eerste Nederlandse ziekenhuis dat de test in de dagelijkse praktijk invoert. Andere centra kijken mee en de bedoeling is dat de aanpak breder wordt overgenomen. Dat gebeurt niet vanzelf, want elk ziekenhuis moet zelf de organisatie rond dat ene uur zien rond te krijgen.

Of dat lukt, hangt dus minder af van de techniek dan van roosters, transportlijnen en laboratoriumbezetting. Het gaat om een klein aantal kinderen per jaar, maar wel om schade die levenslang blijft en die met een enkele bepaling te vermijden is. Dat maakt het voor ziekenhuizen eerder een organisatorische dan een medische keuze.

Wat nog niet duidelijk is

Over de kosten van de test en over wie die betaalt is niets bekendgemaakt. Ook is niet gemeld hoeveel kinderen in het Erasmus MC jaarlijks in aanmerking komen, en of de bepaling bij alle opnames op de neonatale intensive care wordt gedaan of alleen bij een deel daarvan.

Verder blijft staan dat de test alleen deze specifieke erfelijke gevoeligheid opspoort. Gehoorschade door antibiotica kan ook andere oorzaken hebben, bijvoorbeeld een te hoge dosering of een langdurige behandeling. Een negatieve uitslag is dus geen garantie dat het gehoor van een kind ongemoeid blijft.